Op 21 november 2019 werd in opdracht van het ministerie van VWS een expertmeeting ‘Afbouwen antidepressiva; hoe?’ gehouden. Het heeft meer dan 5 maanden geduurd voor we op 2 april jl. het verslag mochten ontvangen.
Waar we vooraf voor waarschuwden, namelijk dat het zou uitdraaien op een pleidooi voor nog meer onderzoek, is bewaarheid. Nu zijn we niet tegen onderzoek, wel als het in de tussentijd gebruikt wordt om de beschikbaarheid van afbouwmedicatie tegen te houden. Of als de onderzoekers hun patiënten de optie afbouwmedicatie onthouden. Zie de kamerbrief van minister Van Rijn.
De net aangetreden minister Van Rijn die in 2017, als staatssecretaris, het volgende antwoord gaf op kamervragen die gingen over onder meer de vergoeding:
‘…. een geleidelijke afbouw van medicijnen kan al vergoed worden indien de verzekerde aan de verzekeringsvoorwaarden voldoet, dat wil zeggen mits er sprake is van rationele farmacotherapie en als de verzekerde hierop is aangewezen.’
Heel hoopgevend, alleen de patiënten zijn er niets mee opgeschoten (behalve de verzekerden van DSW en ENO).
Intussen zijn er drie jaren van vooruitschuiven en patiënten in de kou laten staan, verstreken. We zullen niet rusten voordat deze volstrekt onlogische, onnodige en vooral schadelijke praktijk zal stoppen en artsen hun patiënten de afbouwmedicatie, vergoed vanuit het basispakket, kunnen bieden die nodig is voor verantwoord afbouwen van psychofarmaca en opioiden.
Drie aspecten van het gebruik van psychofarmaca en opioiden in tijden van corona:
Ze geven een grotere kans op een longontsteking
Ze worden wellicht vaker voorgeschreven in deze moeilijke tijd
Ze worden soms noodgedwongen ‘ongezien’ voorgeschreven
1.Het is niet zo moeilijk te begrijpen; als je een of meerdere ribben hebt gebroken of een buikoperatie hebt ondergaan en door de pijn minder goed en diep kan doorademen, is het een zegen dat opiaten ingezet kunnen worden om zo een longontsteking te voorkomen.
Het wordt anders als je deze middelen chronisch gebruikt en door de daarmee gepaard gaande sufheid en oppervlakkige ademhaling, juist meer risico loopt een longontsteking te krijgen.
Daarom is vooral in deze corona-tijd een extra waarschuwing op zijn plaats; niet alleen voor opioiden, zoals oxycodon, maar ook voor antipsychotica, antidepressiva, slaap-en kalmeringsmiddelen (benzodiazepines en Z-medicijnen)
Zie het artikel op de website Rxisk: https://rxisk.org/medications-compromising-covid-infections/?utm_source=COVID+%26+Meds&utm_campaign=March+News&utm_medium=email
Conclusions (enkele uitgelicht)
Several widely used medicines, such as antipsychotics and antidepressants, opioid analgesics, anticholinergic drugs, gabapentinoids, proton pump inhibitors, and inhaled corticosteroids can increase the risk of pneumonia by 1.2 to 2.7 times.
During the present COVID-19 pandemia, all medications should be critically reviewed and where possible deprescribed, in order to decrease not only the risk of pneumonia and its complications, but also other adverse effects which frequently lead to hospital admission (e.g., fractures)
2.In NRC (30/3/20) verscheen een, helaas verkorte, versie van deze ingezonden brief namens onze vereniging:
De barre tijden waarin we zitten zouden kunnen leiden tot meer recepten voor antidepressiva, slaap-en kalmeringsmiddelen. Begrijpelijk als dokters en patiënten in deze crisis niet zo bezig zijn met wat ons hierna te wachten staat. Toch is vooruitkijken aan te raden, want we weten steeds beter hoe moeilijk het is om weer te stoppen met deze medicijnen. En dat stoppen wordt moeilijker naarmate het gebruik langer is. Daarom is onze boodschap; ga regelmatig terug naar de voorschrijver om te bezien of u de medicatie nog nodig hebt.
Veel mensen krijgen klachten bij het te snel afbouwen. Verontrustend vaak zodanig, dat wordt verondersteld dat de depressie weer terug is en ze niet zonder deze medicatie kunnen. Gelukkig is langzaam afbouwen mogelijk en in veel gevallen de oplossing.
Laten we waar we kunnen problemen voorkomen!
3. Waar normaal gesproken een consult in de spreekkamer plaatsvindt voordat iemand een recept krijgt voor bijv. een slaap-of kalmeringsmiddel, wordt door het bewust mijden van patiëntcontact in deze tijd, vaker ‘ongezien’ voorgeschreven. Onvermijdelijk, maar een extra reden het gebruik goed te blijven volgen. Zeker als de patiënt alleen is, door bijv. thuisquarantaine.
Lots of Drs switching to “tele-medicine” during the shutdown.
We HOPE they know: “Treating” #Covid19 anxiety with a new Rx for anti-depressants, benzos or other psych meds can be dangerous – esp when patient is home alone.@DrDavidHealy
Oproep aan patiënten die met een recept voor afbouwmedicatie naar hun eigen apotheker worden verwezen.
De laatste weken bereiken ons veel berichten over brieven van zorgverzekeraars, waarin verwezen wordt naar de eigen apotheker voor de levering van afbouwmedicatie.Hieronder een voorbeeld van een veelgebruikte tekst;
‘Wat moet u nog doen? Neem alstublieft uw recept mee naar uw apotheek of apotheekhoudend huisarts. De apotheker beoordeelt of u de kosten vergoed krijgt. Als dat zo is, declareert hij of zij de kosten rechtstreeks bij ons. Heeft u nog eigen risico openstaan? Dan verrekenen we de vergoeding hiermee. (Naam zorgverzekeraar) heeft afspraken gemaakt met uw apotheker over de vergoeding van apotheekbereidingen. De apotheker is op de hoogte van ons vergoedingsbeleid. Indien de apotheker u doorverwezen heeft naar VGZ, dan betreuren wij het u terug te moeten verwijzen naar de apotheker.’
Met deze ‘opdracht’ komt u hoogstwaarschijnlijk niet verder, als u afbouwmedicatie nodig hebt om verantwoord te kunnen minderen/stoppen met uw psychofarmaca. zoals antidepressiva of opioiden, zoals oxycodon.
Grote kans dat u na het bezoek aan de apotheker met lege handen huiswaarts keert. We hebben geen redenen om aan te nemen dat de eigen apotheker de benodigde lagere doseringen kan/wil maken en de prijs hiervoor kan noemen/iets kan zeggen over de vergoeding.
Word niet boos op uw eigen apotheker; deze is niet schuldig aan deze misstand!
Belangrijk: gebruikt u Venlafaxine, neem dan contact met ons op over de laatste ontwikkelingen.
Wordt u geconfronteerd met een dergelijke brief, laat het ons weten, voordat u naar de apotheker gaat!, via info@verenigingafbouwmedicatie.nl We helpen u met uw reactie.
Dat geldt uiteraard ook voor andere brieven van de zorgverzekeraar die u niet helpen om de noodzakelijke afbouwmedicatie te kunnen ontvangen.
Friese huisartsen helpen gebruik pijnstillers met 40 procent omlaag te brengen
14 feb 2020
Samen met de huisartsen heeft ziekenhuis Tjongerschans in de regio Heerenveen het gebruik van verslavende pijnstillers binnen een jaar met 40 procent naar beneden gekregen, zo bericht de Leeuwarder Courant.
Volgens de betrokken zorgverleners was de omslag nog vrij simpel ook; ze kijken strenger naar de uitgifte van pillen en poeders en geven minder grote hoeveelheden mee naar huis.
Anesthesiologen en ziekenhuisapothekers gingen om tafel na een alarmerend bericht in De Volkskrant in de zomer van 2018. Het artikel beschreef de groeiende verslaving aan opiaten; zware pijnstillers met een sterk verdovende werking. De bekendste zijn morfine en oxycodon. Tussen 2008 en 2018 nam het aantal gebruikers van oxycodon in Nederland toe van 93.000 tot 485.000. Het gebruik van zware pijnstillers bij apotheekhoudende huisartsen bleek overigens beperkt te zijn.
Makkelijk verkrijgbaar
Een middel als oxycodon werd in het Heerenveense ziekenhuis ,,eigenlijk best gemakkelijk voorgeschreven’’. ,,Mensen liggen tegenwoordig maar kort in het ziekenhuis en we roepen graag dat niemand pijn hoeft te lijden. Na een operatie kregen patiënten bijna standaard voor twee weken pijnmedicatie mee naar huis.’’
Dat gaat tegenwoordig anders. Per individu wordt het benodigde aantal dagen voorgeschreven. Ook apothekers zijn minder royaal geworden. Als een patiënt een half stripje nodig heeft gaven ze vrijwel standaard een vol doosje. Nu niet meer. ,,We zitten daar beter bovenop.’’ Verder is er gekeken naar de manier van plaatselijk verdoven bij bijvoorbeeld knie- en schouderoperaties. Dat kan pijnklachten na afloop verminderen.
Geen tijd voor vergadering
Het project startte formeel in november 2018. In januari van dit jaar werd de reductie van 40 procent bereikt. Bijkomend voordeel is een forse besparing op de zorgkosten. ,,Dat is natuurlijk een mooie bijvangst.’’
Ook opvallend: de omslag kostte amper vergadertijd. De nieuwe werkwijze werd ingevoerd na een handvol praktische sessies tussen huisartsen, apothekers en anesthesiologen..
Reacties
Een heel mooi resultaat! Ben benieuwd waar die 40% reductie in zit. Als ik het artikel goed begrijp is dat met name aan de ‘voorkant’; bij het minder en minder lang voorschrijven.
Nu nog de patiënten helpen die ooit te veel opioiden meekregen en er verslaafd aan raakten.
Het afbouwen is vaak een taaie kwestie, ook omdat het verminderen m.b.v. de geregistreerde sterktes te grote stappen kan opleveren. Volgens het Amerikaanse CDC is dosireductie van 10% per week of per maand
of nog langzamer voor veel patiënten nodig. Om dit te kunnen bewerkstelligen zijn er lagere doseringen beschikbaar . Voor meer informatie; https://www.verenigingafbouwmedicatie.nl
Pauline Dinkelberg
Aanvullende informatie:
Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik heeft in oktober 2019, in opdracht van het ministerie van VWS, de website www.opiaten.nl gelanceerd. Zie:’Materiaal voor afbouwen’
Daar valt te lezen dat afbouwen van opioiden, vooral na langdurig gebruik, vaak langzaam dient te gebeuren. De publicaties van het CDC en HHS in de Verenigde Staten worden daarbij genoemd.
De FDA liet vorig jaar een waarschuwing uitgaan dat onttrekkingsverschijnselen bij het afbouwen van opioiden zeer ernstig kunnen zijn en vermindering van de doseringen vaak langzaam en op geleide van de klachten van de patiënt dient te gaan.
FDA identifies harm reported from sudden discontinuation of opioid pain medicines and requires label changes to guide prescribers on gradual, individualized tapering.
De ellende veroorzaakt door het schijnbaar ‘ongebreidelde’ voorschrijven van oxycodon begint ook in Nederland door te dringen. Eenmaal afhankelijk, valt het voor velen niet mee het gebruik te stoppen. Het aantal mensen wat de Vereniging hierover benadert, neemt nog steeds toe. Sommigen worden opgenomen in een verslavingskliniek, waar veelal oxycodon wordt overgezet in een ander opioid, bijv. buprenorfine.
Maar als alle mensen die moeite hebben (en nog krijgen) om oxycodon af te bouwen zich zouden melden bij een verslavingskliniek, zal al snel blijken dat de capaciteit tekort schiet.
De Vereniging zet zich ook daarom in voor verspreiding van kennis over afbouw van opioiden. Behandelaars zijn door ons op de hoogte gebracht van de vermelding op de website www.opiaten.nl van de mogelijk langere afbouwtrajecten. Dit is een website van het Instituut Verantwoord Medicijngebruik; zij hebben de opdracht ‘terugdringen oxycodongebruik’ gekregen van minister Bruins van VWS.
Houd onze website in de gaten; we verwachten nog veel meer berichten.
Gisteren, 29 oktober 2019, heeft iedere arts en apotheker van ons de volgende brief ontvangen;
Betreft: Afbouwen opioïden volgens Instituut Verantwoord Medicijngebruik
Geachte collega,
Recentelijk is de site www.opiaten.nl gelanceerd. De informatie over het verantwoord afbouwen van opioïden is een initiatief van minister Bruins en het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en is bedoeld om de stijgende problematiek rondom het toenemende gebruik van opioïden tegen te gaan. Op deze site kunt u veel informatie vinden voor zorgverleners (bijv. FTO-materiaal) en patiënten. Daarnaast staat er expliciet beschreven hoe de afbouw van opioïden op een verantwoorde wijze kan worden uitgevoerd.
Tot op heden waren er nog geen heldere richtlijnen voor het afbouwen van opioïden, maar er zijn inmiddels meerdere richtlijnen/handreikingen uit de Verenigde Staten alwaar de problematiek nog erger is, hetgeen hier voorkomen dient te worden. In de richtlijnen staat voor verschillende termijnen van gebruik (kort-lang) van opioïden beschreven hoe er afgebouwd dient te worden. (https://opiaten.nl/Zorgverleners/materiaal-over-afbouwen) Zo dient er bij langdurig gebruik afgebouwd te worden met een vermindering van 10% per week t.o.v. de dosis ervoor. Een verantwoorde afbouw van een patiënt die 75mg oxycodon (Defined Daily Dosis, DDD) gebruikt ziet er dan als volgt uit: 75mg à 67,5mg ; 67,5mg à 60,75mg ; etc.
Deze afbouwmethodiek kan bereikt worden door voor tussenliggende doseringen gebruik te maken van lagere doseringen dan de geregistreerde doseringen (apotheekbereidingen). Ook voor de laatste stappen van het afbouwtraject, lager dan de laagst geregistreerde dosering, dient er gebruik gemaakt te worden van lagere doseringen.
Aangezien het ministerie VWS i.s.m. het IVM deze richtlijn publiceert kan er geen twijfel zijn over de rationaliteit van deze zorg en dienen zorgverzekeraars deze manier van afbouwen te vergoeden.
Meer informatie over de afbouwmedicatie (apotheekbereidingen) kunt u vinden op www.taperingstrip.nl. Dit is een website van het User Research Center van Universiteit Maastricht.
Via deze site (https://www.taperingstrip.nl/download/oxycodon-oxynorm/) kunt u ook de benodigde medicatie voorschrijven voor uw patiënt.
In de Volkskrant dd. 2 september 2019 lees ik uw uitspraak ‘We zijn er beslist nog niet’, naar aanleiding van het iets verminderde oxycodongebruik.
De Vereniging Afbouwmedicatie deelt die mening; we worden dagelijks geconfronteerd met patiënten die grote moeite hebben het gebruik van oxycodon te staken.
Natuurlijk moet er veel gedaan worden om de ‘instroom’ van nieuwe gebruikers te voorkomen (minder prescripties, minder tabletten uitreiken, meer monitoring), maar om het gebruik van de inmiddels verslaafde patiënten te verminderen, zijn andere maatregelen nodig.
U zegt via de krant ook: ‘Ik laat niet toe dat er mensen overlijden door deze middelen’. Ferme taal, maar…..
De kans op een overdosis wordt groter naarmate patiënten langer oxycodon blijven slikken, bijvoorbeeld omdat ze de dosering moeten verhogen voor een zelfde effect.
En hoe zit het met het sterftecijfer van bejaarden die door oxycodon ten val komen en overlijden aan peri- en post-operatieve complicaties van een heupoperatie?
Om van psychofarmaca en opioïden af te komen, is het belangrijk de beschikking te hebben over lagere dan de geregistreerde doseringen; zg. afbouwmedicatie.
Patiënten wachten nog steeds op de vergoeding van deze medicatie en dat is immoreel.
Momenteel begeleiden wij een 90-jarige patiënte die zich gedwongen ziet de oxycodon te blijven gebruiken, omdat zij de afbouwmedicatie niet kan betalen.
Zij is ziek van de bijwerkingen. Hoe gaat u haar overlijden voorkomen?
Klinieken zien aantal verslaafden aan pijnstillers verdrievoudigen.(NRC 29/7/19)
Afkickklinieken behandelen steeds meer personen die verslaafd zijn aan zware pijnstillers. In zes jaar is het aantal verslaafden van vijf klinieken verdrievoudigd: van 92 naar ruim 292. Dit blijkt uit een rondgang van NRC langs de verslavingszorgorganisaties, met klinieken in onder meer Leeuwarden, Arnhem, Zoetermeer en Almelo. De stijging zet dit jaar door: in de eerste helft van 2019 zijn 252 verslaafden aangemeld.
Behandelaars spreken van een „nieuwe groep verslaafden”. Ze vrezen dat de groep snel zal groeien en voor problemen kan zorgen in de afkickklinieken, die kampen met personeelstekort. Volgens Albert Dahan, hoogleraar anesthesiologie aan het Leids Universitair Medisch Centrum, is tien procent van de Nederlanders vatbaar voor verslaving. Hij schat het aantal mensen dat verslaafd is aan zware pijnstillers op „duizenden”.
Tussen 2010 en 2017 steeg het aantal gebruikers van zware medicatie van 650.000 tot één miljoen, volgens cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen. 450.000 van hen nemen oxycodon, een opioïde die qua chemische samenstelling lijkt op morfine maar twee keer zo sterk is. Dat middel krijgen ze vaak na een buikoperatie of kanker, maar ook bij minder ernstige kwalen, zoals rugpijn.
Oxycodon remt pijn en werkt licht euforisch, maar is extreem verslavend. Ziekenhuisspecialisten en huisartsen schrijven het medicijn, volgens de verslavingsartsen en de hoogleraar, te vaak voor zonder de risico’s te benoemen. Na een maand kan afhankelijkheid optreden, zegt verslavingsarts Romeo Ashruf van verslavingsinstelling Brijder. Hij behandelt veertig patiënten die verslaafd zijn aan zware pijnstillers, vooral oxycodon. „Een verslaafde kijkt de hele dag reikhalzend uit na zijn volgende pilletje en is slaaf van het middel.”
Het afkicken van oxycodon kan gepaard gaan met braken, trillen, angst, depressie en suïcidale gedachten. Verslaafden moeten hun gebruik afbouwen en krijgen vaak tijdelijk methadon voorgeschreven, net als heroïneverslaafden. Als patiënten toch weer gaan gebruiken is dat een gevaarlijk moment, zegt verslavingsarts Thomas Knuijver. „Ze nemen dan eerder een te hoge dosering.”
Van loodgieter tot jurist
Het aantal overdoses en vergiftigingen met oxycodon is het afgelopen jaar met vijftig procent toegenomen naar 424, volgens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum. Tien jaar geleden waren het er 43. Onderzoekers van het Leids Universitair Medisch Centrum onderzoeken hoeveel personen in het ziekenhuis zijn beland en zijn overleden aan zware pijnstillers. De uitkomsten worden later dit jaar verwacht.
De pijnstillerverslaafde is tussen de dertig en vijftig jaar, van loodgieter tot jurist, en worstelt vaak met complexe pijnklachten. In de meeste gevallen heeft de pillengebruiker weinig ervaring met harddrugs. Gebruikers vinden het lastig om de eerste stap naar hulp te zetten. Ze zien zichzelf niet als verslaafd, omdat de dokter een recept voor ze heeft uitgeschreven.
Gebruikers die de medicatie niet via hun arts krijgen gaan „shoppen” in het illegale circuit, op straat en online, zegt Ashruf. Daar wordt oxycodon voor 5 euro per pil aangeboden. Hoogleraar Dahan: „Het is makkelijk te krijgen.” Incidenteel stappen pillengebruikers over op heroïne, volgens de hoogleraar, omdat dat een soortgelijke euforische ‘rush’ geeft en een nog grotere ‘kick’.
Verslavingsartsen pleiten voor zorg die meer gespecialiseerd is in het behandelen van patiënten met pijnklachten en een verslaving. Ook zou er meer controle moeten komen op het uitschrijven van herhaalrecepten. Nu wordt dat nog te gemakkelijk via de dokters-assistent verstrekt zonder dat de patiënt zich laat herberoordelen, zegt Dahan. Ook moeten patiënten medicijnen voor maximaal twee tot drie weken meekrijgen, volgens de artsen. Romeo Ashruf: „Nu krijgen ze voor maanden pillen mee.”
Minister Bruins (Medische zorg, VVD) wil het groeiende gebruik van zware pijnstillers een halt toeroepen. Voorlichting aan de patiënten en de voorschrijvers moet uitkomst bieden. Het Nederlands Huisartsen Genootschap scherpte vorige zomer zijn richtlijn aan en benadrukte „sterk werkende opioïden, waaronder oxycodon, alleen bij uitzondering voor te schrijven”. In de Verenigde Staten zorgt een opioïde-epidemie dagelijks voor naar schatting vijftig doden.
U wilt met een patiënt spreken over het afbouwen van psychofarmaca; bijv. antidepressiva, of opioïden
Of een patiënt vraagt u om zogenaamde afbouwmedicatie, omdat een vorige afbouwpoging is mislukt. Dit is op maat gemaakte (magistraal bereide) medicatie in lagere doseringen dan de geregistreerde, om een geleidelijke afbouw mogelijk te maken.
Ook kan een patiënt zich melden met klachten tijdens het afbouwen (onttrekkingsverschijnselen), die het voorschrijven van afbouwmedicatie rechtvaardigen.
Wat kunt u doen
In feite is de begeleiding bij afbouwen niet heel ingewikkeld. Het draait om de observatie en het tijdig acteren op eventuele klachten. Een goede uitleg aan de patient, instructie voor zelf-monitoring (m.b.v. formulier bij medicatie) maken dit mogelijk.
Nagaan of deze patiënt voldoet aan het criterium van het hebben van een of meerdere risicofactoren (pag. 3) voor het krijgen van onttrekkingsverschijnselen.
We hebben een eenvoudig stappenplan gemaakt voor de beslissing over welke manier van afbouwen gekozen kan worden (HELP)
Op www.taperingstrip.nl vindt u alle medicatie waarvoor afbouwmedicatie beschikbaar is. Let op: aan deze lijst worden telkens nieuwe medicamenten toegevoegd (op basis van de vraag vanuit de praktijk).
Uitleg over de bestelprocedure en de benodigde bestelformulieren vindt u op www.taperingstrip.nl
In principe hoeft u tijdens het eerste consult alleen de keuze voor de eerste strip overeen te komen. Het is een kwestie van afwachten hoe de patient reageert.
Verder van belang
Hoewel wij strijden voor vergoeding via het basispakket van de zorgverzekering, is het nu voor de patiënt nog onzeker of zijn verzekering de kosten vergoedt. Zie onder ‘zorgverzekeraars’ op https://www.regenboogapotheek.nl/mijnregenboogapotheek/regenboog-apotheek-bavel/
DSW vergoedt de eerste 2 taperingstrips en de volgende strips na aanvraag. ENO alleen die voor SSRI’s en SNRI’s.
Zorgverzekeraars zijn niet duidelijk over de noodzaak van een machtiging; laat de patient hier navraag naar doen
Tot nu toe is er slechts een apotheek die deze afbouwmedicatie kan leveren; de Regenboog apotheek te Bavel. Deze apotheek heeft landelijke dekking.
Let op; de rechter heeft vloeibare doseringen afgewezen als verplichte over-of tussenstap. (vonnis rechtbank ) .De KNMP heeft echter geweigerd dit te wijzigen in hun ‘Praktische toelichting Multidisciplinair Document’.
De medicijnen worden per post bezorgd bij de patiënt.
Maak afspraken met uw patiënt over uw begeleiding gedurende het afbouwen.
Denk hierbij ook aan de mogelijkheid van een telefonisch consult bij het optreden van klachten en het aanpassen van het afbouwschema, bijvoorbeeld ‘stabiliseren’; d.w.z. een tijdje een bepaalde dosering handhaven totdat de klachten over zijn.
Klachten tijdens afbouwen wijzen meestal niet op een terugval, maar op onttrekkingsverschijnselen. Ga terug naar de dosering waarbij nog geen klachten optraden en continueer dit bijv. 2 – 4 weken, totdat de klachten verdwenen zijn en de volgende stap gezet kan worden. Kies eventueel voor een langzamer schema.
Vragen hierover of andere vragen (bijv. over ‘switchen’) kunt u stellen via pharder@regenboogapotheek.nl o.v.v naam, geb. datum, welke strip van welk medicament. Of bel 06-25072020
Aanvullende informatie
Patiënten kunnen lid worden van de Vereniging Afbouwmedicatie voor €10 per jaar. Wij kunnen informatie geven, steun bieden en houden de leden op de hoogte van de meest recente ontwikkelingen waaronder de mogelijke vergoeding en helpen bij klachtprocedures.
Vraag een informatiepakket met onder meer een voorbeeldstrip, afbouwdagboek , exemplaar van het tijdschrift ‘pillotalk’ met informatie over afbouwen. tapering@regenboogapotheek.nl
Hier vind u een overzicht van de meest gestelde vragen. Staat u vraag er niet bij?
Neem dan contact op met: info@verenigingafbouwmedicatie.nl
Wat is afbouwmedicatie?
Afbouwmedicatie is medicatie die het mogelijk maakt om met kleine stappen de dosis te verlagen. Op die manier is er minder kans op onttrekkingsverschijnselen en kan worden afgebouwd tot een nulpunt of tot een lagere dosering.
Om welke medicatie gaat het?
Het gaat om psychoactieve medicatie. Dit zijn geneesmiddelen die ingezet worden bij de behandeling van psychiatrische aandoeningen en psychologische problemen.
Er zijn verschillende psychofarmaca: antidepressiva, antipsychotica, slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen (sedativa) centraal-werkendepijnstillers (analgetica) of anti-epileptica.
Een volledig overzicht van de medicatie kunt u hier vinden.
Wat zijn ontrekkingsverschijnselen?
Een onttrekkingsverschijnsel is de medische term voor ontwenningsverschijnselen. Denk daarbij aan griepachtige verschijnselen, slaapstoornissen, misselijkheid, angst of depressievegevoelens, hoofdpijn of trillen. Onttrekkingsverschijnselen worden vaak ten onrechte aangezien voor een terugval waardoor men weer begint met de medicatie.
Voor een uitgebreider overzicht kunt u kijken op de pagina ‘afbouwmedicatie’.
Zie ook Depressie Vereniging.
Wat kan ik het beste doen als ik last heb van onttrekkingsverschijnselen?
Ga naar uw behandelaar en bespreek de klachten. Mogelijk kan afbouwmedicatie u helpen deze klachten te verminderen, omdat de afbouwstappen minder groot zijn. Indien u al gebruik maakt van afbouwmedicatie zijn de stappen mogelijk alsnog te groot. Zo kunt u met behulp van kleinere stapjes alsnog de afbouw realiseren.
Indien u al met een afbouwtraject gestart bent kan het schema wellicht moeten worden aangepast. Dit kan bijvoorbeeld door tijdelijk te stoppen met het afbouwen en te stabiliseren op de dosering waar u geen last had van onttrekkingsverschijnselen.
Vraag uw behandelaar, naast een aanpassing van het afbouwtraject, ook om meer frequente afspraken. Goede begeleiding is belangrijk bij het afbouwen.
Welke soorten afbouwmedicatie zijn er?
Er bestaan twee soorten afbouwmedicatie. Lagere doseringen in vaste vorm en lagere doseringen in vloeibare vorm.
Vloeibare afbouwmedicatie wordt afgeraden door professionals en producenten omdat de dosis niet (altijd) nauwkeurig is. Er zijn belangrijke risico’s verbonden aan vloeibare afbouwmedicatie. (zie ‘afbouwmedicatie’ voor meer informatie hierover).
De afbouwmedicatie in vaste vorm wordt momenteel slechts door één apotheek in Nederland (Regenboog Apotheek Bavel) aangeboden onder de naam ‘Taperingstrips’. Hiermee wordt de dosering stapje voor stapje verlaagd. Het traject dat gevolgd wordt wordt bepaald door de behandelaar en patiënt.
Sommige zorgverleners bieden afbouwschema’s aan met geregistreerde doseringen. Dit wordt geacht te werken als iemand geen of weinig last heeft van ontrekkingsverschijnselen. De werking en resultaat van de afbouw met geregistreerde doseringen zijn niet op voorhand vast te stellen.
Let op: pas op met het breken van pillen zonder breekgleuf, en/of waarvan u niet weet of de 2 helften gelijk gedoseerd zijn, het breken van tabletten met ‘vertraagde afgifte’, het verpulveren en afwegen op een microweegschaal, het tellen van korrels, het knippen van pleisters of met vloeibare doseringen voor het bereiken van een lage dosis.
Dit zijn allemaal manieren waarbij de kans op doseerfouten groot zijn en daarmee de afbouw niet accuraat is.
De medicatie is hier niet voor bedoeld en (vaak) ook niet op getest.
Hoe weet ik of ik afbouwmedicatie nodig heb?
Wilt u stoppen met medicatie of de dosering verminderen; bespreek dit dan eerst met uw behandelend arts. In overleg kunt u besluiten af te bouwen en samen het afbouwtraject vast te stellen.
Risicofactoren die de kans op ontrekkingsverschijnselen vergroot zijn
Eerdere stoppogingen zijn mislukt.
U gebruikte ten tijde van de behandeling een hogere dosering dan de minimaal effectieve dosering. De minimaal effectieve dosering verschilt per medicijn, vraag aan uw behandelaar of dit bij u het geval was/is.
Als u de medicatie vergat in te nemen kreeg u klachten (onttrekkingsverschijnselen)
Hoe kan ik afbouwmedicatie voorgeschreven krijgen?
Als afbouwen met de geregistreerde doseringen niet lukt kunt u gebruik maken van afbouwmedicatie op maat. Dit wordt momenteel maar door één apotheek in Nederland gemaakt en aangeboden (Regenboog Apotheek Bavel). Deze apotheek is toegankelijk voor iedereen. De apotheek stuurt de medicatie en aanvullende informatie naar uw huisadres.
Uw behandelaar zal daarvoor enkele formulieren moeten invullen. Deze vindt u op: https://www.taperingstrip.nl/
Wordt deze medicatie vergoed door de zorgverzekeraar?
De Vereniging Afbouwmedicatie voert al jaren een juridische strijd om zorgverzekeraars tot vergoeding van afbouwmedicatie te bewegen/dwingen. Daarnaast voeren we gesprekken met politiek Den Haag om afbouwmedicatie in het basispakket op te nemen. Aangezien zorgverzekeraars stelselmatig hun vergoedingen veranderen is er geen altijd-geldende zekerheid te geven over de vergoeding.
Op www.regenboogapotheek.nl onder het kopje ZORGVERZEKERAARS wordt zo accuraat mogelijk bijgehouden of de afbouwmedicatie vergoed wordt.
U kunt natuurlijk altijd mailen naar info@verenigingafbouwmedicatie.nl om te vragen of uw medicatie vergoed wordt. Wij zullen u dan de meest recente informatie geven.
Van DSW is bekend dat zij de eerste twee maanden van het afbouwen van alle psychofarmaca vergoeden. Dit is voor sommige mensen voldoende om af te kunnen bouwen, maar voor andere mensen niet aangezien zij een langer afbouwtraject volgen. Indien uw afbouwtraject langer duurt dan twee manden kunt u een machtiging aanvragen bij DSW. Zij beoordelen uw situatie en vergoeden dan ook de overige strips.
Kan ik mijn zorgverzekeraar erop aanspreken?
Ja, dat kan. Vereniging Afbouwmedicatie biedt ondersteuning bij het aanvragen van vergoeding en informatie over wat te doen indien de zorgverzekeraar de vergoeding afwijst.
We adviseren u om alle communicatie met de zorgverzekeraar altijd schriftelijk (brief, mail) te doen. We hebben de ervaring dat zorgverzekeraars per telefoon andere dingen stellen/toezeggen dan ze in praktijk uitvoeren. Als u gebeld heeft dan is er ook geen enkel bewijs van de toezeggingen die u gedaan zijn.
Maak kopieën van hetgeen u opstuurt, bijv. blz. 8 van de bestelset van uw afbouwmedicatie op www.taperingstrip.nl
Mijn behandelaar heeft nog nooit gehoord van afbouwmedicatie. Wat kan ik doen?
Maak een dubbele afspraak met uw behandelaar als u het afbouwen wil gaan bespreken. De arts heeft wat tijd nodig om zich in te lezen.
Ook bent u welkom om via info@verenigingafbouwmedicatie.nl specifieke informatie te vragen (bijv. wetenschappelijke artikelen) over afbouwen van antipsychotica of opioiden.
Wat moet ik doen als ik tijdens het afbouwen klachten krijg?
Indien u tijdens het afbouwen klachten ervaart kunt u het beste contact opnemen met uw behandelaar (bijv. via telefonisch consult) om samen te bespreken of het afbouwen misschien langzamer moet gaan, u moet stabiliseren, of dat u tijdelijk terug moet naar een vorige (hogere) dosering.
Uw behandelaar kan de benodigde medicijnen aanvragen. Maak meteen een afspraak met uw behandelaar voor een volgende evaluatie: begeleiding is heel belangrijk bij het afbouwen.
Ik heb al eerder een poging gedaan om af te bouwen of te stoppen, maar deze is mislukt. Wat kan ik het beste doen?
Bespreek dit met uw behandelaar. Als u last kreeg van onttrekkingsverschijnselen kunt u gebruik maken van afbouwmedicatie. Goede begeleiding is belangrijk bij afbouwen. Maak daarom afspraken met uw behandelaar ter evaluatie en ga terug naar de laatst gebruikte dosering waarbij u geen klachten had.
Ik ben bezig met afbouwen en krijg verschijnselen die lijken op de klachten waarvoor die medicijnen waren voorgeschreven. Is dit een terugval?
Meestal niet, maar dit is aan uw behandelaar om te beoordelen. Waarschijnlijk gaat het om onttrekkingsverschijnselen. Door te snel af te bouwen van uw medicatie kunt u bijvoorbeeld depressieve gevoelens of gevoelens van angst ervaren. Bespreek dit met uw behandelaar en vraag bijvoorbeeld om afbouwmedicatie (om langzamer af te kunnen bouwen) of een aanpassing van uw huidige afbouwschema. Over het algemeen verdwijnen klachten als u een tijdje ‘stabiliseert’ of een iets hogere dosering gaat slikken.
Wat is stabiliseren?
Dat is een tijdje (vaak 4 weken) op een bepaalde dosering ‘blijven hangen’ omdat u tijdens het afbouwen klachten kreeg. Blijf er niet mee rondlopen! En ga zeker niet verder met afbouwen voordat u zich beter voelt. Overleg nog dezelfde dag met uw behandelaar (bijv. via telefonisch consult), zodat uw schema aangepast kan worden. Stabilisatiestrips kunnen besteld worden via www.taperingstrip.nl Nadat u zich beter voelt, kunt u overleggen in welk tempo u door wilt gaan met afbouwen.
Ik gebruik meer dan een soort psychoactieve medicatie; kan ik die tegelijkertijd afbouwen?
Nee, dat is niet verstandig. U kunt dan niet vaststellen van welke afbouw u klachten krijgt en weet dan ook niet welk schema u moet aanpassen.
Mijn arts wil mij benzodiazepines voorschrijven omdat ik klachten heb bij het afbouwen. Is dat raadzaam?
Over ’t algemeen niet, omdat je daarmee een belangrijk observatiemiddel voor de juiste snelheid van het afbouwen, de onttrekkingsverschijnselen, verhult.
Beter is het om het afbouwschema aan te passen.
Echter er doen zich situaties voor van angst en slapeloosheid die voor langere periodes niet draaglijk kunnen zijn. Als er dan bewust gekozen wordt voor wat meer rust, is dat heel begrijpelijk en belangrijk. Voel het niet als falen!
Mail de vereniging met uw vragen en twijfels; wij hebben er ervaring mee!
Waarom gaat het zoveel over antidepressiva en minder over de andere medicatiegroepen?
Momenteel is er alleen een Richtlijn voor het afbouwen van antidepressiva: ‘multidisciplinair document’. Voor de overige medicatiegroepen zoals bijvoorbeeld antipsychotica is deze Richtlijn er nog niet. Voor deze medicatie geldt -net als voor de antidepressiva- dat het aan de behandelaar en patiënt is om te bepalen hoe patiënt het beste af kan bouwen.
Daarnaast vormt het aantal mensen dat antidepressiva gebruikt, de grootste groep gebruikers van psychofarmaca. Dit maakt de overige medicatiegroepen niet minder belangrijk maar we kunnen vanwege de grotere populatie een betere vertegenwoordiging uitdragen naar de betrokken partijen.
*Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie (KNMP), MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP).
Lid worden van Vereniging Afbouwmedicatie. Welke voordelen heeft dat?
Afbouwmedicatie is nog relatief onbekend. Met het lidmaatschap helpt u ons de bekendheid te vergroten en de belangen van de patiënten goed te vertegenwoordigen.
Ben u zelf aan het afbouwen? U kunt ons altijd e-mailen met uw vragen. Verder kunt u ons vragen om te helpen bij de communicatie met zorgverzekeraars. Bovendien houdt de vereniging u via nieuwsbrieven op de hoogte van de laatste ontwikkelingen, bijvoorbeeld op het gebied van vergoeding van afbouwmedicatie. Meld u hier aan als lid.
Welke zorgverzekeraars vergoeden de afbouwmedicatie?
Ondanks het feit dat er een Multidisciplinair Document is, waarin beschreven wordt hoe er afgebouwd kan worden, is er allesbehalve duidelijk wat er vergoed wordt. Daar komt nog bij dat zorgverzekeraars ook hun vergoedingsstandpunten veranderen als dit hen uitkomt. Op www.regenboogapotheek.nl kunt u onder het kopje ZORGVERZEKERAARS de meest accurate informatie vinden over de vergoeding van de afbouwmedicatie.
Hier kunnen geen rechten aan ontleend worden, omdat de zorgverzekeraar uiteindelijk beslist. Indien u zekerheid wilt adviseren we u om schriftelijk contact op te nemen met uw zorgverzekeraar. We raden u af om het telefonisch te doen aangezien de zorgverzekeraar telefonisch nogal scheutig is met toezeggingen, maar in praktijk die niet nakomen.
Wat te doen als de zorgverzekeraar mijn medicatie niet vergoed?
Indien de zorgverzekeraar de medicatie niet vergoed is er een aantal mogelijkheden. Puntsgewijs kunt u de volgende stappen ondernemen als uw vergoedingsaanvraag is afgewezen:
Voldoet de afwijzing wel aan de eisen? Is het geen copy-paste-brief met alleen de regels? Wordt er ingegaan op uw persoonlijke situatie? Wordt er een onderbouwing gegeven waarom er van de ‘medische noodzaak’ die de behandelaar heeft vastgesteld, wordt afgeweken? Heeft uw behandelaar een verzoek gehad om meer informatie? Heeft deze de afwijzing ook ontvangen? Het is echt geen teken van domheid als u niet veel begrijpt van de brieven van zorgverzekeraars! Ze doen bewust ingewikkeld en schimmig over de vergoeding.
U kunt de brief laten checken door de Vereniging. Die helpt u bij een klacht hierover.
Als u opnieuw een afwijzingsbrief krijgt, die voldoet aan de regels en uw dossier is hiermee compleet, dan kunt u een klacht indienen bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen skgz.nl)
U kunt hen verzoeken een bindende uitspraak te doen in uw individuele dossier. Dit is een kosteloos traject.
Voor ondersteuning bij dit traject kunt u terecht bij de Vereniging Afbouwmedicatie.
Let op. De SKGZ is een orgaan dat leeft op subsidie en is erop gebrand om zoveel mogelijk zaken z.s.m. te sluiten. Zij gaan dus eerst een bemiddelingstraject aan en indien dit niet succesvol is krijgt u een afsluitingsbrief. Dit is geen sluiting van het dossier, al willen zij dit wel zo doen laten over komen. Het is slechts een sluiting van het bemiddelingstraject. U kunt altijd om een bindende uitspraak (en zitting) vragen na sluiting van het bemiddelingstraject.
Is uw dossier niet compleet, omdat bijv. de arts van de zorgverzekeraar geen contact opneemt met uw behandelaar, neem dan contact met ons op om vervolgstappen te bespreken. Of u die uitvoert is natuurlijk niet verplicht. De vereniging zal u in elk geval steunen.
Als de SKGZ een negatief oordeel velt, kunt u uw zaak aan de rechter voorleggen.
U kunt ook een zg. stuitingsverzoek doen waarmee u het recht op vergoeding handhaaft.
Wie te benaderen voor advies tijdens afbouwen?
De patiënt komt met de behandelaar (psychiater/arts/verpleegkundig specialist/etc.) overeen welk afbouwtraject gevolgd gaat worden. Indien de patiënt en/of de behandelaar extra advies wil over de instellingen of afbouwstappen kan er altijd contact opgenomen worden met de apotheker die de medicatie zal leveren. Indien u gebruik maakt van de Taperingstrips van Regenboog Apotheek kunt u contact opnemen met apotheker Paul Harder via 06-25072020 of per e-mail pharder@regenboogapotheek.nl o.v.v. naam, geb. datum, naam medicijn, welke strip.
Vergoedt DSW alleen de eerste twee strips?
DSW vergoedt standaard de eerste twee strips van afbouwmedicatie voor psychofarmaca. Indien uw afbouwtraject langer duurt dan twee strips (2x 28 dagen) dan kunt u hen benaderen voor een akkoordverklaring/machtiging voor een langere afbouwperiode.
Een klacht indienen bij de SKGZ; hoe werkt dat?
Indien uw zorgverzekeraar de medicatie niet vergoedt, en er is na een officiële klacht nog geen positief resultaat, kunt u naar het SKGZ stappen. Hiervoor moet u de informatie van uw dossier aanleveren. Let op: de arts van de zorgverzekeraar moet ervoor zorgen dat het dossier compleet is m.b.t. de afgewezen aanvraag. Dus er moet gedocumenteerd zijn op welke gronden deze arts heeft beoordeeld dat de voorschrijver niet volgens de richtlijnen heeft gehandeld, nadat hier door de arts van de zorgverzekeraar navraag naar is gedaan. Mocht dit nog niet zijn gebeurd; dan zal dat nog moeten gebeuren. (Vraag de Vereniging om advies) SKGZ zal een bemiddelingstraject starten. Indien dit traject ook niet tot een positief resultaat leidt kunt u een bindende uitspraak (en zitting) verzoeken. SKGZ kan dit niet weigeren indien u hiertoe verzoekt.
Let er op dat de SKGZ een verlengstuk van het Zorginstituut Nederland is en het voor hen van belang is om zo min mogelijk zaken inhoudelijk te behandelen. U kunt sturende berichten ontvangen die u zaken anders doen interpreteren. Indien u vragen heeft over de terugkoppeling van het SKGZ kunt u altijd contact opnemen met de Vereniging Afbouwmedicatie via info@verenigingafbouwmedicatie.nl
Mijn psychiater wil dat ik overstap op een ander middel; waar moet ik op letten?
Net als bij alle medicatie moet u letten op het feit of het middel voor u effectief is en op eventuele bijwerkingen. Bespreek al uw vragen met uw behandelaar en neem bij onduidelijkheid of twijfel ook contact op.
Indien u al langere tijd bent ingesteld op een medicijn is het mogelijk om over te stappen; hier zijn richtlijnen voor. Bespreek de overstap met de behandelaar en desgewenst de apotheker. Momenteel zijn er Switch-strips in ontwikkeling waarmee u, met een continue stabiele dosering, geleidelijk overstapt van het ene naar het andere middel. Hiervoor kunt u contact opnemen met de uitvoerend apotheker Paul Harder via 06-25072020.
Mijn behandelaar stelt voor om vloeibare medicatie te gaan gebruiken om af te bouwen. Is dat een goed idee?
In principe is het voor sommige doseringen van sommige medicatie mogelijk om gebruik te maken van vloeibare medicatie. Niet voor alle medicatie is er een vloeibare variant beschikbaar en de beschikbare medicatie is vaak niet getest (en daarmee dus niet bewezen effectief) voor lagere doseringen. De laagste doseringen zijn vaak niet af te meten.
De NHG, NVvP, KNMP en MIND schrijven hierover in het Multidisciplinair Document Afbouwen van SSRI’s en SNRI’s: “Het risico op doseerfouten bij het gebruik van een vloeibare toedieningsvorm is groter dan bij het gebruik van een vaste toedieningsvorm, zeker als de benodigde dosering laag is.” De rechter heeft daarnaast bepaald dat een zorgverzekeraar voor de vergoeding niet mag eisen dat een patiënt gebruik maakt van een vloeibare variant.
Ik gebruik een slaapmiddel en een antidepressivum; maakt het uit welke ik eerst ga afbouwen?
Het heeft pas zin om af te bouwen als de oorzaak van het medicijngebruik verleden tijd is of dat u in de tussentijd een manier hebt gevonden om met uw problemen om te gaan. Het is dus belangrijk om met uw behandelaar te kijken welke grondslagen er zijn voor het afbouwen van een geneesmiddel. Dit is voor iedere patiënt uniek en hier kan op voorhand geen eenduidig antwoord over gegeven worden. Dit betreft maatwerk en dient tot stand te komen door shared decision making.
Ik ben bijna klaar met afbouwen en krijg nu toch klachten bij de laatste strip. Hoe komt dat?
De laatste fase van het afbouwen is (over het algemeen) het zwaarst. Dit komt omdat de receptorbezetting het meest afneemt in de laatste fase. Onderstaand voorbeeld voor venlafaxine illustreert hoe de afbouw tot stand komt en onderbouwt waarom de afbouw geleidelijker moet zijn naarmate de dosering daalt.
Vanaf de laagst beschikbare geregistreerde dosering (37,5mg) daalt de receptorbezetting exponentieel. Indien de afbouwstappen in deze fase te groot zijn kunt u sneller en hevigere onttrekkingsverschijnselen ervaren.
Ik ben klaar met afbouwen, maar heb nog steeds klachten. Is dat normaal?
Indien u klachten ervaart dient u, ongeacht hoe ver u bent in het afbouwtraject, te allen tijde contact op te nemen met uw behandelaar. U ervaart de klachten en kunt deze kenbaar maken aan uw behandelaar. Uw behandelaar kan de oorzaak vaststellen en indien nodig ingrijpen of aanpassingen doen.
We willen u informeren dat niet alle klachten duiden op een terugval. Bespreek de oorzaak met uw behandelaar.
Hoe lang duurt het voor je je weer de oude voelt?
Hierover kan op voorhand geen uitsluitsel gegeven worden. Dit is afhankelijk van meerdere factoren. Blijft u uw gemoedstoestand monitoren en neem bij aanhoudende klachten/verschijnselen contact op met uw behandelaar of de apotheek.
Wanneer kan ik overwegen om de dosering te verlagen of te stoppen met de medicatie?
Indien de oorzaak van uw medicijngebruik verleden tijd/afgewikkeld is kunt u overwegen om te gaan afbouwen. Bespreek met uw behandelaar waarom u denkt te kunnen afbouwen en hoe u het afbouwen zou willen organiseren. Denk hierbij aan afbouwtermijn, afbouwsnelheid en de gelegenheid.
Wat zijn de kosten van afbouwmedicatie?
Zowel de declaratie bij de zorgverzekeraar als de facturatie richting patiënt wordt gedaan conform de tarieven die gelden uit de overeenkomst.
De prijs is afhankelijk van de grondstofprijs (welke wordt gebruikt in de apotheekbereiding), de hulpstoffen (voor het vervaardigen van het tablet), de bereidingskosten (kosten voor bereiden van de medicatie) en de terhandstellingskosten (afwikkelingskosten voor het terhandstellen)
Er worden geen kosten voor het verzenden gerekend.
Welke trajecten zijn er om af te bouwen?
Vanwege de lagere apotheekbereide doseringen zijn er talloze trajecten voor het afbouwen van medicatie. Er zijn in de afgelopen jaren verschillende afbouwtrajecten bereid en uitgeleverd. Het te volgen traject is vast te stellen in overleg tussen behandelaar en patiënt (shared decision making). Eventueel kan de apotheker ook advies geven over het afbouwen.
/s3/static.nrc.nl/images/gn4/stripped/data47643657-eddb4d.jpg)
Een heel mooi resultaat! Ben benieuwd waar die 40% reductie in zit. Als ik het artikel goed begrijp is dat met name aan de ‘voorkant’; bij het minder en minder lang voorschrijven.
Nu nog de patiënten helpen die ooit te veel opioiden meekregen en er verslaafd aan raakten.
Het afbouwen is vaak een taaie kwestie, ook omdat het verminderen m.b.v. de geregistreerde sterktes te grote stappen kan opleveren. Volgens het Amerikaanse CDC is dosireductie van 10% per week of per maand
of nog langzamer voor veel patiënten nodig. Om dit te kunnen bewerkstelligen zijn er lagere doseringen beschikbaar . Voor meer informatie; https://www.verenigingafbouwmedicatie.nl
Pauline Dinkelberg